Под понятием "эректильная дисфункция" подразумевается неспособность достижения или подержания эрекции, достаточной для проведения полового акта, то есть для удовлетворения обоих партнеров. Данное понятие было предложено Всемирной организацией здравоохранения в 1988 году вместо термина "импотенция". При этом в понятие сексуального здоровья было включено три элемента:

1) способность к наслаждению и контролю сексуального и детородного поведения в соответствии с нормами социальной и личной этики;

2) свобода от страха, чувства стыда и вины, ложных представлений и других психологических факторов, подавляющих сексуальную реакцию и нарушающих сексуальные взаимоотношения;

3) отсутствие органических расстройств, заболеваний и недостаточностей, мешающих осуществлению сексуальных и детородных функций.

В связи с этим наиболее актуальной задачей является сохранение и, при необходимости, улучшение эректильной функции, без которой невозможно проведение полового акта.

Эректильная дисфункция встречается, по данным разных авторов, у каждого 3-8 мужчины в возрасте от 40 до 70 лет. Понятие "эректильная дисфункция" означает хронические нарушение эрекции более чем в половине попыток полового акта в течение не менее 6 месяцев. Названная патология примерно в 50% случаев обусловлена органическими факторами (гормональные нарушения, сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, инсульт, травмы нервов и спинного мозга, болезнь Альцгеймера, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, болезни предстательной железы, оперативные вмешательства на толстой и прямой кишке, пожилой возраст, злоупотребле-ние алкоголем, курение) и приемом лекарственных средств (эстрогены, нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты, седативные, противоэпилептические и снотворные средства, гипотензивные препараты, тиазидные диуретики, спиронолактон, бета-адреноблокаторы и др.); в 20% - психогенными причинами (стресс, страх, тревога, депрессия); и в 30% - сочетанием органических и психогенных причин.

Следует подчеркнуть, что эректильная дисфункция может быть не только симптомом других заболеваний, но и их причиной. При этом возникает порочный круг: болезнь - эректильная дисфункция - болезнь.

Лекарственные средства, применяемые при эректильной дисфункции, делят на три группы:

1. Модуляторы эрекции (силденафил (Виагра), варденафил (Левитра), тадалафил (Сиалис)).

2. Инициаторы эрекции (алпростадил (Каверджект), йохимбин).

3. Гормонопрепараты и регуляторы их секреции, способствующие эрекции (тесто-стерон (Омнадрен-250, местеролон, бромокриптин).

4. Вспомогательные средства (настойки лимонника и жень-шеня, импаза, сиалекс и др.).



Эту группу препаратов применяют чаще других. Они восстанавливают нарушенную эректильную функцию (обеспечивая достижение и сохранение эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта) и обеспечивают естественный ответ на сексуальное возбуждение (улучшают оргазм, удовлетворение от полового акта и общее удовлетворение). Для возникновения эрекции после их приема необходима сексуальная стимуляция (мотивация).

Следует подчеркнуть, что модуляторы эрекции не влияют на эякуляцию и половое влечение. Кроме того, они неэффективны у больных с гипогонадизмом без параллельного приема андрогенных средств.

Модуляторы эрекции взаимодействуют с сульфгидрильными группами эндогенных "нитратных рецепторов", которые находятся в эндотелиальных клетках. В качестве "рецептора" функционирует цистеин. В результате этого взаимодействия образуется нитрозоцистеин (нитрозотиол) и освобождается группа NO2, превращающаяся затем в NO (оксид азота или эндотелиальный релаксирующий фактор) и диффундирующая в гладкомышечные клетки кавернозных тел.

При сексуальном возбуждении локальное высвобождение NO под влиянием модуляторов эрекции приводит к угнетению фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5), которая ответственна за распад циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Таким образом, происходит повышение уровня цГМФ в кавернозном теле, что приводит к расслаблению гладких мышц и усилению кровотока. Модуляторы эрекции не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела.

Исследования in vitro свидетельствуют о том, что активность препаратов данной группы в отношении ФДЭ-5 в 10-10000 раз превосходит их активность в отношении других изоформ фосфодиэстеразы (ФДЭ 1, 2, 3, 4, 6 и других; всего известно 11 изоформ энзима). Наибольшая селективность характерна для варденафила (левитры) и особенно тадалафила (сиалиса). Поэтому опасность возникновения нежелательных реакций при их назначении существенно ниже.

Есть сведения, что модуляторы эрекции могут увеличивать выработку простациклина (простагландина I2) и уменьшать синтез тромбоксана А2 в эндотелии сосудов кавернозных тел, что, безусловно, тоже является важной составляющей в механизме их действия.

Фармакокинетика силденафила (виагры). Препарат назначают внутрь примерно за 20 минут - 1 час до планируемой сексуальной активности. Максимально рекомендуемая частота применения - 1 раз в день. Принимать можно ежедневно.

Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови возникает в среднем через 60 минут. При приеме препарата в сочетании с жирной пищей скорость абсорбции снижается. Биодоступность при приеме внутрь колеблется от 25% до 60%. Препарат на 96% связывается с белками плазмы крови. Объем распределения силденафила составляет примерно 105 л., что указывает на его хорошее проникновение в клетки и ткани. При этом виагра практически не попадает в сперму.

Биотрансформация силденафила происходит в печени. Основной метаболит образуется в результате N-десметилирования. Его активность составляет примерно 50% активности самого препарата, в крови он также на 96% связывается с белками. N-десметилметаболит подвергается дальнейшему превращению: конечный период его полуэлиминации около 4 часов. Если больной принимает препараты (эритромицин, циметидин, кетоконазол и, возможно, итраконазол и мибефрадил), подавляющие изофермент СYP3А4 цитохрома Р-450 в печени, то дозу силденафила необходимо снижать, так как его сывороточная концентрация повышается.

Экскреция препарата в виде метаболитов осуществляется в основном с калом (примерно 80% введенной дозы) и в меньшей степени с мочой. У больных с нарушенной функцией почек или печени коррекции режима дозирования, как правило, не требуется.

Фармакокинетика варденафила (левитры) и тадалафила (сиалиса) близка к таковой силденафила. Однако, следует отметить, что варденафил и тадалафил можно принимать независимо от приема жирной пищи, поэтому пациент может не менять привычный для себя образ жизни. Кроме того, у препаратов разная длительность действия. Так, продолжительность действия силденафила и варденафила составляет около 5 часов, а тадалафила - 36 часов. Пролонгированное действие последнего препарата способствует гармонизации сексуальных отношений. Пациент может успешно совершить половой акт в течение указанного времени.

Нежелательные эффекты модуляторов эрекции:

1. Головная боль, приливы, головокружение, астения, бессонница.

2. Диспепсические явления (диарея, боли в животе, тошнота).

3. Заложенность носа, гриппоподобный синдром, фарингит, синусит, конъюнктивит, инфекции дыхательных путей.

4. Снижение артериального давления, инфаркт миокарда.

5. Нарушения зрения (легкое и преходящее): изменение восприятия цвета (синего/зеленого), усиление восприятия света и нарушение четкости зрения или появление синего ореола вокруг предметов.

6. Боли в спине, артралгии, миалгии, повышение мышечного тонуса.

7. Приапизм (очень редко).

8. Сыпь (очень редко).

Лекарственное взаимодействие:

При одновременном назначении модуляторов эрекции с нитратами, нитритами и альфа-адреноблокаторами гипотензивное действие названных препаратов усиливается. Кроме того, существует опасность развития инфаркта миокарда.

Ингибиторы изофермента CYP3А4 цитохрома Р450 (см. выше) увеличивают концентрацию модуляторов эрекции в крови.

Алкоголь не взаимодействует с препаратами данной группы.

Взаимодействие модуляторов эрекции с другими лекарственными средствами, применяемыми при эректильной дисфункции, не изучалось.

Особые указания.

Модуляторы эрекции нельзя назначать больным с гиперчувствительностью к ним. Применение этих препаратов следует ограничивать у больных с анатомическими деформациями полового члена (например, ангуляция, угловое искривление, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони и т.п.) и страдающих заболеваниями, которые располагают к развитию приапизма (такими, как серповидноклеточная анемия, множественная миелома или лейкемия), а также у больных с инфарктом миокарда (перенесенным в течение последних 90 дней), нестабильной стенокардией (или стенокардией, возникшей во время полового акта), с сердечной недостаточностью II-IV ФК (развившейся в течение последних 6 месяцев), тяжелыми нарушениями сердечного ритма, артериальной гипотонией (АД<90/50 мм рт.ст.), инсультом (перенесенным в течение последних 6 месяцев).

Инициаторы эрекции (алпростадил (Каверджект, йохимбин)

Алпростадил (Каверджект) - препарат простагдандина Е1 - оказывает сосудорасширяющий эффект за счет прямого расслабляющего действия на гладкую мускулатуру пещеристых тел и подавления альфа-1-адренергической активности в тканях полового члена, что приводит к адекватной эрекции.

Фармакокинетика. При нарушении эрекции чаще всего используют интракавернозное введение каверджекта. Возможно интрауретральное введение препарата в свечах, вводимых с помощью аппликатора. Однако, эффективность такого введения значительно ниже, технически сложно для пациента, может стать причиной инфекции мочевыделительных путей и травмы уретры, а также причиной зуда в уретре. Кроме того, при интрауретральном введении препарат может вызвать коллаптоидный эффект у партнерши, поэтому рекомендуют использовать презерватив.

При интракавернозном введении дозу каверджекта подбирают у каждого больного индивидуально путем осторожной титрации под наблюдением врача; эффект наступает немедленно, а длительность эрекции не должна превышать 60 минут.

Самоинъекции могут быть начаты только после проведения подробного инструктажа больного и освоения техники введения препарата. Место введения обычно располагается на дорзолатеральной части проксимальной трети полового члена. Следует избегать попадания в видимые вены и периодически менять сторону полового члена, в которую производится инъекция; место инъекции должно быть обработано тампоном со спиртом.

Рекомендуемая частота инъекций не превышает одной в день и не более трех раз в неделю. Флакон с разведенным спецальным растворителем препаратом предназначени для однократного использования и хранится в течение 2 дней при комнатной температуре или в течение 7 дней - в холодильнике.

Нежелательные эффекты: боль в половом члене, гематома в месте инъекции, приапизм (чаще у больных с повышенной свертываемостью крови, серповидноклеточной анемией, множественной миеломой или лейкемией), развитие фиброза полового члена (особенно часто у больных с диабетом), возможны - артериальная гипотензи и тахикардия.

Особые указания. Каверджект нельзя назначать больным с гиперчувствительностью к препарату, а также больным с анатомическими деформациями полового члена, такими как ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони. Нельзя комбинировать препарат с антикоагулянтами из-за опасности возникновения длительного кровотечения после внутрикавернозной инъекции.

Йохимбин является алкалоидом дерева Corynanthe yohimbe, произрастающего преимущественно в Камеруне. Йохимбин является селективным блокатором пресинаптических альфа-2-адренорецепторов в гладкомышечной ткани артерий малого таза, преимущественно пенильных (периферический пресинаптический механизм). Кроме того, препарат блокирует альфа-2-адренорецепторы в различных отделах центральной нервной системы (центральный механизм) и этим усиливает выделение и обмен норадреналина, и, наконец, в больших дозах он влияет на постсинаптические вазоконстрикторные альфа-2-адренорецепторы в гладкомышечных клетках сосудов пениса (периферический постсинаптический механизм).

Общим результатом действия йохимбина является дилатация артерий и артериол, приводящая к резкому увеличению притока крови к кавернозным телам полового члена. Препарат повышает сексуальное влечение, нормализует вызванное стрессом ослабление способности к коитусу.

Важно соблюдать принцип постепенного увеличения дозы йохимбина с тем, чтобы желаемый эффект достигался минимальным количеством препарата и, тем самым, снижалась вероятность развития нежелательных эффектов.

Представления об эффективности йохимбина существенно отличаются друг от друга. Так, по одним данным его эффективность составляет при эректильной дисфункции психогенного генеза 40-50%, а органического генеза - 25-25%. Ряд исследователей полагает, что эффективность препарата близка к плацебо.

Чем значительнее роль органических факторов в генезе эректильных нарушений, тем большие дозы йохимюбина надо применять, и наоборот.

Фармакокинетика. Йохимбин назначают внутрь (во время еды, не разжевывая и запивая стаканом воды) за 1 час или за 4-5 часов до планируемого сексуального контакта (эпизодический прием) или дважды в сутки, обычно в 16 и 20 часов (курсовой прием препарата длительностью от 3 до 8 и более недель).

Йохимбин быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается спустя 60-90 минут. У препарата большой объем распределения, уже через 10 минут после приема он проникает в центральную нервную систему и обнаруживается (до 17% принятой дозы) в тканях головного мозга еще в течение 6 часов.

Йохимбин метаболизируется в печени, период полуэлиминации составляет при-близительно 40 минут.

Нежелательные эффекты йохимбина:

1. Возбуждение, тремор пальцев рук, тревожность, головная боль, головокружение.

2. Боль в животе, рвота, диарея.

3. Ортостатическая гипотония, тахикардия, иногда артериальная гипертензия.

4. Отеки.

5. Антидиуретический эффект (иногда поэтому йохимбин используют для лечения недержания мочи).

6. Приапизм.

Особые указания. Йохимбин назначают с осторожностью при заболеваниях с вероятным риском развития тахикардии или внезапного падения АД.

Гормонопрепараты и регуляторы их секреции, способствующие эрекции (Омнадрен-250, местеролон, небидо, бромокриптин)

Врач достаточно часто сталкивается с определенными трудностями при назначении препаратов первых двух групп у пациентов старших возрастных групп. Прежде всего, это связано с наличием у них различных сопутствующих заболеваний. И тогда, на первый план могут выйти препараты с другими механизмами действия, например гормонопрепараты.

Тестостерон. У мужчин может развиться частичный андрогенный дефицит, который сопровождается своеобразной симптоматикой, выражающейся в:

1) ослаблении или полном отсутствии либидо;

2) отложении висцеральных жировых подушек;

3) сухости и морщинистости кожи;

4) ослаблении побудительных стимулов;

5) усталости и упадочном настроении;

6) периодах депрессии или прострации;

7) остеопорозе;

8) гинекомастии;

9) эректильных нарушениях.

Также имеется четкая связь между содержанием тестостерона, частотой и выраженностью ночных эрекций.

Тестостерон играет очень важную роль в мужском организме, модулируя широкий круг физиологических реакций, влияя на физическую, сексуальную и эмоциональную активность.

Выраженное снижение сексуальной активности в сочетании с пониженным уровнем тестостерона хорошо поддается заместительной терапии препаратами тестостерона (омнадрен-250). До назначения препарата изучается уровень простатспецифического антигена в плазме крови. На фоне лечения тестостероном концентрация названного антигена не должна превышать норму. При правильном использовании препаратов тестостерона. Как правило, не происходит развитие доброкачественной гиперплазии или злокачественного новообразования простаты, а также изменений химического состава крови и возникновения коронарной недостаточности.

Заместительная терапия пероральными андрогенными препаратами повышает либидо, косвенно влияя и на качество спонтанных и адекватных эрекций, уже в течение первых двух недель терапии. Измерение эректильного ответа посредством регистрации ночных пенильных тумесценций показало зависимость от заместительной терапии андрогенами и зависимость эффекта от дозы.

Важно отметить, что тестостерон разрывает порочные круги, часто возникающие у больных с эректильной дисфункцией. Например, снижение уровня тестостерона является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также сопровождается неблагоприятным липидным профилем и нарастанием признаков атеросклероза. Уровень же циркулирующего тестостерона снижается, в основном, в связи со снижением кровообращения яичек, и зависит от генетических факторов, индекса массы тела, стресса, курения и атеросклероза. Низкие уровни тестостерона в плазме найдены у больных с заболеваниями коронарных артерий, периферических сосудов и инсультом.

Кроме того, тестостерон является вазоактивным гормоном, стимулирующим расширение сосудов посредством образования окиси азота, что также было выявлено в ткани кавернозных тел.

Омнадрен-250 - андрогенный препарат, содержащий разные эфиры тестостерона, которые обладают различной скоростью всасывания и выведения, что обеспечивает быстрое развитие эффекта и длительное действие (до 4 недель) после однократного введения: тестостерона пропионат действует в течение первых суток, эффект тестостерона фенилпропионата и изокапроната начинается через 24 часа после инъекции и продолжается до 2 недель. Вводят омнадрен-250 внутримышечно по 1 мл каждые 4 недели.

Омнадрен является антагонистом женских половых гормонов - эстрогенов, что также объясняет лечебный эффект препарата у больных с эректильной дисфункцией, уровень эстрогенов в крови которых часто нарушен.

Нежелательные эффекты:

1. Нарушение сперматогенеза, олигоспермия, кровотечения из половых путей.

2. Холестатическая желтуха, повышение активности печеночных трансаминаз.

3. Боли в костях, гиперкальциемия.

4. Акне.

5. Боль, зуд и гиперемия в месте инъекции.

6. Флеботромбоз, задержка жидкости в организме, периферические отеки, аллергические реакции, повышение чувствительности к инсулину (очень редко).

В случае появления андрогензависимых побочных эффектов лечение следует приостановить до их исчезновения, а затем продолжить терапию сниженными дозами препарата.

Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении индукторы микросомальных ферментов печени (рифампицин, барбитураты, карбамазепин, фенилбутазон, фенитоин и др.) снижают эффективность препарата омнадрен-250.

Особые указания. Омнадрен-250 с осторожностью назначают пациентам с мигренью, эпилепсией, артериальной гипертензией.

Небидо - является инъекционным препаратом длительного действия, содержащим 1000 мг тестостерона ундеканоата в 4 мл масляного раствора. После введения препарата уровни тестостерона восстанавливаются до нормальных значений уже через 3 дня и остаются в пределах физиологической нормы в течение примерно 12 недель. Таким образом требуется всего 4 инъекции препарата в год.

Применяется препарат в терапии мужского гипогонадизма. При этом он повышает либидо и половую функцию, улучшает гематологические параметры, увеличивает безжировую массу тела, увеличивает мышечную силу, оказывает положительное влияние на психику и настроение. При применении небидо повышается количество утренних эрекций, эякуляций, половое влечение и удовлетворение половой жизнью. Побочные эффекты наиболее часто включают диарею, артралгии, появление акне, кожные нарушения.

Местеролон - андрогенный препарат, назначают внутрь 1-3 раза в сутки (см. выше).

Бромокриптин. Доказано, что гиперпролактинемия коррелирует не столько с возрастом, сколько с наличием сексуальных расстройств, в частности, с уменьшением либидо и эректильной дисфункцией. Обнаружено снижение ночных пенильных тумесценций у мужчин с повышенным уровнем пролактина в крови. Это положение нормализуется при лечении бромокриптином, который снижает секрецию гормона передней доли гипофиза - пролактина, не влияя на нормальные уровни других гипофизарных гормонов.

Вспомогательные средства (настойки лимонника и жень-шеня, импаза, сиалекс и др.).

Вспомогательные средства являются препаратами, клиническая эффективность которых до настоящего времени сомнительна или имеет недостаточную доказательную базу. Однако, они традиционно широко используются населением благодаря активной маркетинговой политике компаний-производителей.



1. Виагра. Инструкция по применению / Рег.№ П-8-242-№010344 от 16.07.98.

2. Зилов А.В. Эректильная дисфункция и сахарный диабет // Трудный пациент.- 2004.- Т.2, №7-8.- С.21-25.

3. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Oвчиников Р.И. Пероральная моно- и комбинированная терапия эректильной дисфункции ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и импазой - новым отечественным индуктором NO-синтазы // Русский медицинский журнал.- 2004.- Т.12, №8.- С.552-559.

4. Мазо Е.Б, Гамидов С.И., Овчинников Р.И., В.В.Иремашвили. Этиология, патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции у пожилых // Фарматека.- 2005.- №4-5.- С.40-45.

5. Пушкарь Д.Ю., А.В.Бормотин, А.В.Говоров. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в лечении эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную позадилонную простатэктомию // Фарматека.- 2005.- №4-5.- С.62-67.

6. Пушкарь Д.Ю., Верткин А.В., Сегал А.С. и др. Новое в лечении эректильной дисфункции // Лечащий врач.- 2005.- №7.- С.77-81.

7. Bschoff E., Niewohner U., Haning H. The inhibitory selectivity of vardenafil on bovine and human recombinant phosphodiesterase isoenzymes // Int. J. Impot. Res.- 2001.- №13, Suppl.4.- P.S41.

8. Hatzichristow D.G., Pescatori E,S. Current treatments and emerging therapeutic approaches in male erectile disfunction // Br. J. Urol.- 2001.- Vol.88.- P.11-17.

9. Hubler D., Schubert M., Minnemann T. et al. Effect of long-term treatment with a new sustained-action testosterone undecanoate (TU) formulation for intramuscular androgen replacement therapy on sexu-al function and mood in hypogonadal men // MTJ Impot Res.- 2002.- Vol.14, Suppl.4.- P.S51.

10. Junemann K.P. Pathophysiology of erectile disfunction // Semin. Urol.- 1990.- Vol.144.- P.80-89.

11. Minnemann T., Schubert M., Christoph A. et al. Intramuscular testosterone undecanoate: experience over 30 months of therapy // Exp Clin Endocrinol Diabetes.- 2003.- Vol.111, Suppl.1.- P.S1-S78.

12. Schramek P., Dorninger R., Waidhauser M. Prostaglandin E1 in erectile dysfunction. Efficiency and incidence of priapism // Br. J. Urol.- 1990.- Vol.65.- P.68-71.